Cistitis

¿Qué es la cistitis?

La cistitis es una infección de la parte baja del tracto urinario, en concreto de la vejiga, que es causada por bacterias.

Su incidencia es mayor en el sexo femenino, debido a que las mujeres tienen la uretra más corta y se encuentra más cerca del ano, lo que permite a las bacterias llegar con facilidad a la apertura de la vagina y, de ahí, hasta la uretra y la vejiga.

Por el contrario, el hombre tiene la uretra más larga, y además la próstata secreta una sustancia con un efecto bactericida, que evita el ascenso espontáneo de los microorganismos. Se estima que entre el 10 y el 20% de las mujeres sufrirán al menos un episodio de cistitis a lo largo de su vida, que serán recurrentes en el 20% de los casos.

La edad de mayor incidencia en la mujer es entre los 20 y los 40 años. En el hombre las cistitis son más frecuentes durante los primeros años de vida, asociadas a la posible existencia de anomalías en el tracto urinario, y a partir de los 50 años debido al incremento, a partir de esta edad, del desarrollo de patologías prostáticas.

Causas de la cistitis

Existen numerosos microorganismos que pueden infectar las vías urinarias, aunque los más comunes son los bacilos gramnegativos. El agente etiológico más frecuente es el bacilo intestinal Escherichia coli, responsable de un 80% de las infecciones agudas. El 20% restante incluye microorganismos como Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis,Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa. Un 5% de las infecciones son polimicrobianas, y las asociaciones que se producen con mayor frecuencia en estos casos son E. coli y P. mirabilis en el 60% de los casos, y E. coli junto a enterococo en el porcentaje restante.

Durante el embarazo, los agentes causantes de la infección son los mismos que los hallados en las mujeres no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medida a Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum. En el caso de las infecciones complicadas, E. coli sigue siendo el principal agente causante.

Los pacientes sondados suelen presentar infecciones polimicrobianas. Hongos, como Candida sp., tienden a encontrarse en pacientes diabéticos, inmunosuprimidos, o en aquellos que están recibiendo antibióticos de amplio espectro.

Patogenia de la cistitis

Tipos de cistitis

En general,  las infecciones del tracto urinario se inician en la porción inferior del mismo.

Bajo condiciones normales, la vagina y la uretra están colonizadas por diferentes especies de estreptococos, lactobacilos y estafilococos. No obstante, esta microflora vaginal puede verse alterada debido al uso de antibióticos, anticonceptivos (en especial los espermicidas), o a la presencia de otras infecciones genitales. La pérdida de estos lactobacilos presentes en la microflora vaginal facilita en principio la colonización por E. coli.

En algunos casos, una pequeña cantidad de bacterias puede ascender a la vejiga, tras la fricción uretral durante el coito. La consiguiente colonización e infección de la vejiga dependerán de la capacidad del microorganismo para adherirse a la pared de la misma, del número de microorganismos presentes, y de los mecanismos de defensa del paciente.

Bajo condiciones normales, el mecanismo de defensa más eficaz de la vejiga es la dilución de los microorganismos en el flujo de la orina y su eliminación durante la micción. Además, la orina, la mucosa vesical y las secreciones prostáticas tienen propiedades antimicrobianas.

Después de cada micción, la vejiga se vacía y elimina los microorganismos que hay en su interior. Si queda algún residuo de orina, puede aumentar el riesgo de infección. Por lo tanto, un intervalo de tiempo prolongado entre dos micciones y la retención de orina después de la micción permite que el número de bacterias en la orina aumente hasta alcanzar el nivel por encima del cual se produce la infección de la vejiga.

La cistitis se clasifica en esporádica (primer episodio) o de repetición (cuando presentan tres o más episodios en un año). También pueden ser complicadas o no complicadas, en función de la presencia de anormalidades anatómicas del tracto urinario y de alteraciones en la dinámica miccional. Dichas alteraciones pueden influir sobre los mecanismos de defensa del paciente y favorecer la aparición de infecciones; entre estas se encuentran la litiasis, las alteraciones neurológicas de la vejiga, la obstrucción de la vía urinaria y los cateterismos uretrales. Algunas alteraciones sistémicas como la diabetes, la hipercalcemia o la inmunodepresión se consideran también factores favorecedores.

Las cistitis simples en ocasiones pueden dar lugar a infecciones graves. Las mujeres, a diferencia de los hombres, suelen presentar cistitis no complicadas, que rara vez llegan a provocar daño renal. Este tipo de infección suele aparecer en mujeres jóvenes sexualmente activas, entre los 20 y los 30 años de edad.

Entre los factores que favorecen la infección se encuentran el cambio de pareja, las relaciones sexuales inusualmente enérgicas, el uso de condón no lubricado o de un espermicida, y la falta de evacuación de la orina antes y después del coito. Un 27% de estas pacientes sufren al menos una recurrencia durante los seis meses siguientes a la primera infección.

Las cistitis recurrentes y las cistitis complicadas son más frecuentes a medida que aumenta la edad de la mujer, debido sobre todo a trastornos locales y sistémicos, como la menopausia. La mayoría de recurrencias se deben a reinfecciones, siendo mayor la probabilidad de sufrir un nuevo episodio cuantos más episodios previos haya tenido la paciente y menor sea el tiempo transcurrido entre ellos. Si el tiempo transcurrido entre los primeros episodios es menor de seis meses, la repetición se produce en el 67% de los casos y, si es mayor de seis meses, baja al 31%.

Síntomas de la cistitis

En el caso de bacteriuria sintomática, el paciente con cistitis puede presentar los siguientes síntomas, sumados a la presencia de una concentración bacteriana en la orina de > 105 unidades formadoras de colonia (UFC)/mL.

·         Disuria o micción dificultosa, dolorosa e incompleta de la orina. Es un síntoma muy molesto descrito por el paciente como ardor o dolor al inicio o al final del chorro miccional.

·         Polaquiuria o  aumento en el número de micciones.

·         Tenesmo o sensación de ganas de orinar, aun con escasa cantidad de orina en la vejiga.

·         Dolor justo encima del hueso púbico.

·         Orina opaca y con olor desagradable.

·         Hematuria o presencia de sangre en la orina. Aparece en cerca del 30% de los casos.

·         Algunas veces se puede presentar fiebre (> 38ºC).

Otras veces, el paciente no presenta ninguno de los síntomas de cistitis anteriormente mencionados, pero se le detecta una concentración bacteriana > 105 (UFC)/mL, con una o dos especies de microorganismos en la orina.

Diagnóstico de la cistitis

A partir de una muestra de orina, obtenida del chorro medio de la micción, se realiza un sedimento de orina. La presencia de bacteriuria (presencia de bacterias en la orina) y piuria (más de diez leucocitos por campo) asociados a los síntomas ya descritos son suficientes para establecer el diagnóstico de cistitis.

Se demuestra piuria en casi todas las infecciones bacterianas agudas, y su ausencia pone el diagnóstico en duda. La piuria en ausencia de bacteriuria indica infección por una bacteria poco común, como C. trachomatis, U. urealyticum yMycobacterium tuberculosis, o por hongos. Otras veces puede deberse a enfermedades urológicas no infecciosas, como litiasis, anomalías anatómicas, nefrocalcinosis, reflujo vesicoureteral, nefritis intersticial o enfermedad poliquística.

La prueba estándar para cualquier forma de infección del tracto urinario es el urocultivo. Se considera que es positivo cuando el recuento bacteriano es igual o superior a 105  UFC/mL. Sin embargo, varios estudios han establecido que un tercio o más de los pacientes, mayoritariamente mujeres sintomáticas, tiene conteos de UFC por debajo de este nivel y presentan infección. En los hombres se considera como sugerente de infección una cifra de 103 UFC/mL.

A partir del microorganismo aislado se realiza un antibiograma que permite conocer su  sensibilidad a los antibióticos.

La realización de urografía, ecografía o cistoscopia estarían indicados en caso de hematuria asociada, y para descartar otras patologías.

Tratamiento de la cistitis

El tratamiento de la cistitis depende de si es complicada o no complicada, y se deben tener en cuenta los factores de riesgo. El tratamiento con antibióticos contribuye a la eliminación de los microorganismos, al alivio de la sintomatología y previene la aparición de complicaciones, recurrencias o la cronificación del proceso.

El enfoque terapéutico es diferente ante un episodio esporádico o uno con cistitis de repetición. Los episodios esporádicos en mujeres tienden a tratarse de forma empírica. El antibiótico elegido debe ser efectivo frente a los patógenos habituales, alcanzar concentraciones suficientes en orina y con toxicidad baja, como las cefalosporinas, quinolonas, aminoglucósidos o fosfomicina trometamol. La vía de administración de elección, salvo que no sea posible, es la oral.

Respecto a la duración del tratamiento, algunos autores afirman que la terapia monodosis consigue la curación clínico-bacteriológica en más del 80% de los casos de cistitis no complicadas. Sin embargo, la pauta más aceptada actualmente es la de tres días con un antimicrobiano de amplio espectro, para que cese la sintomatología y el urocultivo sea negativo.

La tasa de resistencia microbiana a los antibióticos ha sufrido importantes variaciones en la última década. Las cepas de E. coli han mostrado un notable incremento en la resistencia a los antimicrobianos de uso habitual, sobre todo a quinolonas. Por tanto, las quinolonas, en España, no son actualmente un fármaco de primera elección.

Las opciones de tratamiento recomendadas para las cistitis incluyen la fosfomicina, algunos beta-lactámicos y cefalosporinas orales de segunda y tercera generación, y el cotrimoxazol (si las tasas de resistencia son menores del 10-20%). 

En el caso de cistitis recurrentes, además del tratamiento antibiótico del episodio agudo, se contemplan también factores anatómicos o funcionales y la realización de prácticas higiénico dietéticas profilácticas, como la abundante ingesta hídrica, el lavado perineal frecuente, no retrasar la micción ante el inicio del deseo, o vaciar la vejiga antes y después del coito. El tratamiento antibiótico en estas pacientes suele ser de 3-7 días, desaconsejándose la dosis única. Si las infecciones persisten, se hace necesaria la administración de antisépticos urinarios profilácticos.

Otros tratamientos complementarios incluyen la aplicación tópica de estrógenos intravaginales a bajas dosis, y la administración de yogures orales ricos en Lactobacillus (o tópicos), que disminuyen la colonización vaginal por enterobacterias y también contribuyen al control de los episodios.

Prevención de la cistitis

Las probabilidades de infección por cistitis se pueden reducir teniendo en cuenta las siguientes pautas y medidas preventivas:

·         Beber una cantidad suficiente de agua (mínimo 6-8 vasos al día), preferiblemente de mineralización débil (también cuentan zumos e infusiones, caldos...).

·         Orinar con frecuencia y vaciar la vejiga totalmente. No hay que aguantarse las ganas de orinar, ya que favorece la proliferación de gérmenes y consecuentemente de infecciones.

·         Miccionar siempre después del acto sexual para eliminar las posibles bacterias que hayan penetrado durante el coito.

·         Evitar los lavados vaginales frecuentes.

·         Después de una evacuación digestiva, las mujeres deben limpiarse de delante hacia atrás, para evitar que las bacterias que pueda haber en el ano pasen a la vagina o la uretra.

·         Tomar zumos de naranja o de arándanos cramberry hace que la orina se acidifique, lo que favorece la eliminación de los gérmenes. Además, los arándanos tienen otro efecto positivo: dificultan la adhesión de las bacterias a la pared de la vejiga.

·         Cuando vuelvas de la playa o la piscina no permanezcas sentado mucho tiempo con la ropa mojada.

·         Come de manera equillibrada y ordenada, despacio y masticando bien los alimentos.